Samtykkeerklæring

Ifølge GDPR loven skal klienten udfylde en samtykkeerklæring forud for et behandlingsforløb hos en given behandler, som opbevarer personfølsomme oplysninger om en klient, f.eks. en journal.

Drejer det sig om børn under 18 år, skal samtykke gives af den/de, der har forældremyndighed.

 

SAMTYKKEERKLÆRING:

 

Navn: ______________________________________________________________

 

Adresse: ____________________________________________________________

 

Postnr / By:__________________________________________________________

 

Fødselsdato og år: _________________ Telefon:____________________________

 

Barnets navn:_________________________________  Fødselsdato og år:___________________

 

Barnets navn:_________________________________  Fødselsdato og år:___________________

 

(   )  Jeg erklærer ved min underskrift, at jeg er barnets/børnenes forælder og har forældremyndigheden.

  • Samtykke er afgivet frivilligt.
  • Jeg kan til enhver tid mundtligt eller skriftligt tilbagekalde samtykke, uden at det er til skade for mig og min behandling.
  • Samtykke er givet til registrering og opbevaring af personfølsomme data og journalføring af mit behandlingsforløb.
  • Ved ændring af behandlingsforløb, indhentes et nyt samtykke.
  • Der sker ingen udlevering af informationer om behandling til tredjepart, dvs tavshedspligten overholdes.
  • Opbevaring af journal sker i aflåst skab. Skabet er placeret i huset.
  • Jeg er oplyst om, at jeg til enhver tid har ret til aktindsigt i mine personoplysninger samt få disse slettet. Journalen destrueres senest 3 år efter behandlingsforløbet er afsluttet.
  • Jeg er oplyst om min ret til at få ændret urigtige eller vildledende oplysninger.
  • Jeg er oplyst om min ret til at flytte mine personoplysninger til anden behandler.
  • Behandlingen kan ikke stå i stedet for lægelig behandling.

 

(   )  Jeg ønsker ikke at modtage nyhedsbreve og tilbud.

(   )  Jeg ønsker at modtage nyhedsbreve og tilbud.
(Jeg kan til enhver tid frasige mig modtagelsen af nyhedsbreve og tilbud.)

Emailadr.: _______________________________________________________________________

 

Dato: ____________    Underskrift: _______________________________________

 

Behandler: Kinesiolog RAB Lotte Koch, Lejrskovvej 56, 6064 Jordrup
Tlf. 2280 1822  |  Email: lk@lotte-koch.dk